姓 名
性别
民族
政治面貌
所在系、班
担任职务
家庭住址
活动起止时间
活动主题
活动情况简介：
接收单位（或服务对象）
意见
签名（盖章）：
年 月 日
系团
总支
团总支书记签名：
（加盖团总支公章）
院团委
（评定等级）
（盖 章）
注：1、学生自行联系社会实践活动服务单位，返校后交系团总支，由团总支汇总统一上报院团委进行评定。
2、“活动情况简介”包括社会实践活动的内容、过程、总结及活动后的心得体会。
3、此表一式二份。
